Ce este dislipidemia?

Modificarea lipidelor serice, respectiv a ”grăsimilor din sânge”, ÅŸi în primul rând a colesterolului seric ÅŸi a diverselor sale forme, este primul factor de risc pe care o să-l discutăm, pentru că este cel mai important în producerea aterosclerozei având în vedere că în plăcile aterosclerotice care determină în final îngustarea sau „astuparea” vaselor de sânge, se găseÅŸte doar acest tip de grăsime serică.

Riscul pe care îl aduce creÅŸterea colesterolului seric, respectiv dislipidemia, este major ÅŸi influienÅ£area sa trebuie să se afle în centrul măsurilor de prevenire (primară sau secundară) a bolilor cardiovasculare.

Trebuie să cunoaÅŸtem că în permanenţă colesterolul pătrunde din sânge în peretele arterelor noastre ÅŸi, că, de asemenea, în permanenţă el este înlăturat din perete, trecând din nou în sânge ÅŸi apoi la ficat, acolo unde el se produce (sintetizează) dar se È™i metabolizează (elimină).

Atunci când în perete pătrunde mai mult colesterol decât este extras, deci când apare un dezechilibru între colesterolul care intră ÅŸi iese din peretele arterial, colesterolul rămâne la acest nivel ÅŸi iniÅ£iază sau agravează dezvoltarea plăcii aterosclerotice.

Se vorbeÅŸte foarte mult despre colesterol rău ÅŸi colesterol bun. De fapt există un singur colesterol, care pătrunde în peretele arterial cuplat cu substanÅ£e (lipoproteine) de o anumită formă -LDL. De aceea, dacă măsurăm colesterolul cuplat cu aceste substanÅ£e (LDL-Co), avem o măsură a riscului de a pătrunde mai mult colesterol în peretele arterial de unde denumirea de colesterol rău. În schimb, colesterolul este extras din perete prin cuplare cu alte molecule (HDL) ÅŸi de aceea cantitatea de colesterol din sânge cuplat cu aceste substanÈ›e (HDL-Co). În ceea ce priveÅŸte colesterolul total (TCo), el este format în

cea mai mare parte din LDL –colesterol ÅŸi de aceea nivelul său este o măsură a riscului aterogen.

DeÅŸi această sarcină aparÅ£ine în primul rând medicilor: de familie, cardiologi sau de alte specialităţi, este bine să cunoaÅŸtem nivelele normale ale colesterolului sub diversele sale forme pentru a ne adresa medicului ÅŸi pentru a ne autourmării, dar nu autotrata în cazul în care avem valori iniÅ£iale anormale.

Colesterolul seric se consideră a fi normal la valori <200mg/dl, dar tot mai mulţi autori recomandă ca el să fie sub 175mg/dl, iar la cei care au deja o boală cardiacă, dacă este posibil, <155mg/dl.

Mai importantă este determinarea diverselor sale subdiviziuni ÅŸi fără îndoială din acest punct de vedere importanÅ£a determinării LDL-Co (colesterolul care pătrunde în peretele arterial) este cea mai importantă. La indivizii care nu au alÅ£i factori de risc pentru boală de inimă, valorile normale ale LDL-Co sunt <160mg/dl, optim mai puÈ›in de <130mg%. În schimb pentru cei care au deja o boală cardiacă, desigur aterosclerotică se recomandă la LDL-Co să fie <100mg/dl , optim <70mg/dl.

Pe de altă parte HDL-Co este bine să fie cât mai crescut în sensul de a se extrage mult colesterol din peretele arterial. Valorile sale sunt considerate normale atunci când ating sau depăşesc 40mg/dl la bărbaÈ›i È™i 50mg/dl la femei.

În sânge mai există încă o fracÅ£iune lipidică (încă o grăsime) care poartă denumirea de trigliceride (TG). Acestea nu determină în mod direct ateroscleroză dar favorizează apariÅ£ia acesteia. Trigliceridele care sunt crescute, mai ales când se mănâncă mult (ingestie crescută de calorii), la bolnavii cu supragreutate sau obezitate, sau la diabetici, dar È™i după, consumul crescut de alcool, au valori considerate normale <150mg/dl. CreÅŸterea peste această valoare poate să contribuie la creÅŸterea riscului pentru ateroscleroză. De aceea când valorile sale depășesc 150mg/dl È™i mai ales 200mg/dl, trebuie consultat medicul pentru a ne recomanda măsuri de prevenÅ£ie sau chiar măsuri terapeutice.

Se pune întrebarea care sunt cauzele care determină creÅŸterea TCo în sânge, respectiv a LDL-Co. Aici trebuie să venim cu o veste relativ proastă. În proporÅ£ie de 60-80% cel puÅ£in, nivelul colesterolului, care este rezultatul formării sale (sintezei sale) la nivelul ficatului este determinat genetic, respectiv este moÅŸtenit, de aceea atunci când

valorile colesterolului sunt foarte mari ele nu pot fi influenţate exclusiv prin mijloace nefarmacologice, respectiv fără medicamente.

În proporÅ£ie de aproximativ 20% colesterolul este influenÅ£at ÅŸi de alimentaÅ£ie ÅŸi fără îndoială el se găseÅŸte mai ales în alimentele de origine animală (vezi tabel) mai ales în carnea grasă, în viscere, È™i mai ales în carnea care provine de la porcine, vânat, etc.

De asemenea colesterolul se găseÅŸte în cantităţi mari în toate grăsimile animale: slănină, unt, smântână, friÅŸcă, respectiv în multe alimentele considerate ca deosebit de gustoase ÅŸi utilizate cu preferinţă în anumite zone geografice, inclusiv în Å£ara noastră. Trebuie să reÅ£inem că gălbenuÅŸul de ou conÅ£ine o mare cantitate de colesterol, ceea ce face ca consumul zilnic È™i excesiv de ouă să poată contribui la creÅŸterea colesterolului seric.

Există însă ÅŸi o veste bună în sensul că cărnurile de pasăre (înafara pielii care are o mare cantitate de colesterol), peÈ™tele sau uleiurile vegetale au o cantitate minimală sau absentă de colesterol ceea ce face să fie recomandate cu precădere în alimentaÅ£ia noastră de zi cu zi indiferent dacă avem sau nu o afecÅ£iune cardiacă.

HDL-Co este influenÅ£at desigur de oferta de colesterol, respectiv cantitatea de colesterol disponibilă să fie extrasă din peretele arterial. Dacă ne referim însă la activităţile zilnice, inclusiv alimentaÈ›ie, inclusiv activitate fizică, HDL-Co scade apărând efecte negative atunci când persoanele sunt sedentare, È™i se alimentează excesiv. Se înregistrează de asemenea o scădere semnificativă a HDL-Co la femei după menopauză.

AÅŸa cum am arătat anterior, TG sunt condiÅ£ionate ÅŸi cresc ca ÅŸi rezultat al unei alimentaÅ£ii bogate în calorii, deci o cantitate prea mare de mâncare/24 de ore ÅŸi mai ales atunci când această cantitate este adusă de glucide ÅŸi în special de dulciuri rafinate: bomboane, prăjituri, ciocolată, etc.

Sigur că pentru a nu avea un colesterol crescut este bine să acÈ›ionăm încă din copilărie, respectiv să recomandăm copiilor noÅŸtri o dietă în care colesterolul să nu depăşească o anumită cantitate pe zi (300 mg).

În cazurile în care colesterolul este crescut sau în cazurile în care există deja o boală cardiacă, măsurile dietetice aplicate pentru scăderea colesterolului seric sunt foarte importante. S-a dovedit că colesterolul poate fi scăzut atât prin măsuri nemedicamentoase cât È™i prin măsuri medicamentoase. Între măsurile nemedicamentoase dieta este cea mai

importantă ÅŸi acea dietă bogată în legume ÅŸi fructe care este factor protectiv, ÅŸi pe care o vom descrie mai jos, trebuie adoptată în toate cazurile. De asemenea se va reduce consumul de colesterol la <300mg/zi ÅŸi nu este lipsit de importanţă faptul că grăsimile care sunt indispensabile în alimentaÅ£ia de zi cu zi trebuie să fie adusă din uleiuri ÅŸi mai ales anumite tipuri de uleiuri, cum sunt uleiurile polinesaturate: uleiul de floarea soarelui ÅŸi mai ales uleiul de măsline, dar ÅŸi alte tipuri de uleiuri vegetale.

Mentionam ca in pofida renumelui, margarinele obisnuite contin grasimi saturate si nu scad colesterolul, consumul lor avand efecte similare cu cel al grasimilor animale. Recent au aparut unele margarine care nu contin decat grasimi nesaturate care nu influenteaza nivelul colesterolului.

In schimb se va evita consumul grasimilor animel de tipul untura, unt, carne grasa (porc in special), piele de pasare, viscere, unt, smantana.

De altfel în finalul acestui manual vom oferi căteva recomandări practice de alcătuire a unei diete sărace în colesterol.

O altă metodă de scădere a colesterolului prin măsuri dietetice este creÅŸterea consumului de izoflavone, respectiv creÅŸterea consumului de alimente care conÈ›in aceste substanÅ£e, respectiv alimentele bogate în fibre È™i soia.

Un rol aparte revine aÅŸanumitului ulei de peÅŸte sau, într-o formă sofisticată, suplimentelor alimentare care conÅ£in ulei de peÅŸte, ulei care duce la scăderea uÅŸoară a colesterolului seric È™i care pot fi folosite ca adjuvant la o dietă săracă în colesterol.

DeÅŸi nu duce la scăderea LDL-Co s-a dovedit că consumul de alcool în cantităţi moderate (vezi subcapitolul respectiv) ar putea creÅŸte HDL-Co .

De altfel creÅŸterea HDL-Co se poate realiza ÅŸi prin activitate fizică care conduce ÅŸi la scăderea colesterolului seric total sau LDL-Co cu 5-10% în acest sens fiind recomandată o activitate fizică medie sau viguroasă de cel puÅ£in 30 de minute/zi, minimum cinci zile pe săptămână ÅŸi ideal până la 60 de minute/zi în fiecare dintre zilele săptămânii.

Ceea ce este de menÅ£ionat în legătură cu activitatea fizică care acÅ£ionează nu numai prin scăderea colesterolului, ci are ÅŸi un efect benefic direct ÅŸi preventiv pentru bolile cardiovasculare este că activitatea zilnică gospodărească, sau uneori profesională,

nu reprezintă neapărat o activitate fizică care să influenÅ£eze în mod benefic nivelul colesterolului seric.

În ceea ce priveÅŸte TG reducerea nivelului acestora se realizează fără îndoială prin scăderea ingestiei de alimente a numărului de calorii/24 de ore ÅŸi prin reducerea consumului de dulciuri, ÅŸi mai ales de dulciuri rafinate. De asemenea consumul de pâine trebuie redus, la fel ca È™i cel de paste făinoase, pentru că ele conÅ£in o mare cantitate de calorii ÅŸi pot creÅŸte trigliceridele serice. Trigliceridele serice pot fi crescute ÅŸi de alcool ÅŸi de aceea trebuie să avem o foarte bună balanţă între consumul benefic de alcool ÅŸi consumul de alcool care, peste o anumită limită devine dăunător.

AÅŸa cum s-a arătat, pentru atingerea nivelelor recomandate actual de TCo, LDL-Co, HDL-Co , măsurile nonfarmacologice nu sunt întotdeauna suficiente È™i de aceea trebuie să recurgă la medicamente. Există mai multe tipuri de medicamente care influenÅ£ează grăsimile din sânge, încercând să le aducă la un nivel normal ÅŸi, în anumite situaÅ£ii, ele trebuie să fie administrate pentru a obÅ£ine nivelul dorit, mai ales în cazul în care există o boală de inimă sau în cazul în care valorile lipidelor serice sunt deosebit de crescute. Din acest punct de vedere avem câteva categorii de medicamente care pot influenÅ£a lipidele serice È™i care pot ajuta să le aducem la nivelul dorit.

Statinele.

Fără îndoială sunt la ora actuală cele mai utile în scăderea TCo È™i LDL-Co. Scad producÅ£ia de colesterol (sinteza de colesterol) ceea ce face ca concentraÈ›ia acestuia în sânge să scadă cu valori între 20-60%, în funcÅ£ie de tipul de medicament È™i în funcÈ›ie de doza care se administrează.

Medicamentele sunt în general bine tolerate È™i trebuie administrate pe perioade lungi ÅŸi foarte lungi de timp. MenÅ£ionăm totuÅŸi că uneori pot să dea anumite dureri musculare sau să aibă o anumită acÅ£iune negativă asupra ficatului. De aceea administrarea de statine din proprie iniÅ£iativă, ca de altfel a tuturor medicamentelor este contraindicată ÅŸi ele trebuie utilizate numai la indicaÅ£ia medicului.

La ora actuală pe piaÅ£a românească există aproape toate statinele care se găsesc ÅŸi în alte ţări, respectiv: lovastatina (puÅ£in disponibilă), provastatina, simvastatina, atorvastatina ÅŸi rosuvastatina, fiind absentă pitavastatina.

Ceea ce este de reÅ£inut la statine este că, înafară de faptul că normalizează TCo ÅŸi LDL-Co au efecte ”bune” ÅŸi prin alte mecanisme în sensul că întăresc acea placă aterosclerotică ÅŸi o împiedică să se rupă. Acest fapt diminuă semnificativ complicaÅ£iile aterosclerozei sau în cazul în care ele au apărut deja, împiedică apariÅ£ia acestor complicaÅ£ii. De aceea, ÅŸi dincolo de normalizarea colesterolului, statinele sunt utile la bolnavii care au ateroscleroză pe diverse teritorii, ÅŸi în primul rând la nivelul inimii. Aceasta este ÅŸi motivaÅ£ia pentru care administrarea de statine se recomandă uneori la bolnavii cardiovasculari indiferent de nivelul colesterolului seric, acest lucru fiind însă de competenÅ£a medicului curant.

O a doua categorie de medicamente care scad colesterolul este reprezentată de inhibitorii absorbÅ£iei colesterolului. Există deocamdată un singur medicament, care se numeÅŸte Ezetimibe ÅŸi care reduce absorbÈ›ia colesteroluli de la nivelul intestinului. Acest fapt duce la scăderi moderate ale colesterolului pentru că aÅŸa cum arătam există o sinteză a colesterolului la nivelul ficatului, care este parte dependentă dar ÅŸi independentă de absorbÅ£ia de colesterol. În anumite situaÅ£ii acest medicament este util ÅŸi poate fi folosit în asociere cu statinele. Scade TCo ÅŸi LDL-Co modest în comparaÈ›ie cu statinele.

Mai sunt ÅŸi alte medicamente care scad colesterolul, unul dintre ele fiind acidul nicotinic (care are însă efecte secundare importante) ÅŸi alte câteva categorii de medicamente care la ora actuală sunt mai puÅ£in în uz ÅŸi care trebuie cunoscute ÅŸi recomandate numai de către medicul specialist.

Din păcate avem foarte puÅ£ine medicamente care cresc HDL-Co. Acesta este crescut uÅŸor de către statine sau de către fibraÅ£i (vezi mai jos) dar sunt în „pregărire” o serie de medicamente care cresc semnificativ HDL-Co ÅŸi care s-ar putea să le avem pe piaţă ÅŸi disponibile pentru utilizare clinică în câÅ£iva ani.

O altă categorie de medicamente (fibratii) determină scăderea trigliceridelor serice. Sunt recomandate când TG au valori mai mari 200-300mg/dl (după ce s-au administrat statine pentru tratamentul colesterolului crescut), sau, în anumite situaÅ£ii, de la început când valorile trigliceridelor serice sunt foarte mari (>500-1000mg/dl).

Sunt reprezentate cum am aratat deja, de fibraÅ£i. Mecanismul de acÅ£iune al acestora constă în activarea unei substanÈ›e (enzimă) care precipită metabolizarea, (”degradarea”) trigliceridelor ÅŸi scade astfel nivelul seric al acestora. La ora actuală se

utilizează aproape exclusiv un singur fibrat, care este fenofibratul, disponibil ÅŸi în Å£ara noastră.

Desigur că există ÅŸi alte metode care influenÅ£ează lipidele serice, dar aceste metode de normalizare a lipidelor sunt rar aplicate ÅŸi nu trebuie cunoscute decât de medicul specialist care le indică ori de câte ori este nevoie.

Ceea ce dorim sa subliniem atat pentru tratamentul cu statine cat si cu fibrati este encesitatea administrarii acestuia pe perioade lungi de timp, practic nedefinite, pentru mentinerea efectului terapeutic. In caz contrar, dupa intreruperea tratamentului, valorile lipidelor serice vor reveni rapid la cele intiale.